CVS Health Kamis menggugat negara bagian Arkansas, mencoba untuk menggagalkan undang -undang yang menurut perusahaan layanan kesehatan akan menyebabkan penutupan semua 23 toko obat CVS di negara bagian itu.

Yang menjadi masalah adalah undang -undang yang dikenal sebagai Undang -Undang 624 yang ditandatangani menjadi undang -undang bulan lalu oleh Gubernur Republik Sarah Huckabee Sanders yang mencegah manajer manfaat farmasi (PBM) dari memiliki dan mengoperasikan apotek. Undang -undang akan menjadi yang pertama bagi suatu negara bagian di AS dan membidik model bisnis integrasi vertikal yang berkembang pesat yang melibatkan kepemilikan perusahaan asuransi kesehatan dan penyedia perawatan medis oleh perusahaan yang sama.

CVS, operator apotek ritel terbesar di negara ini, juga memiliki Caremark, salah satu manajer manfaat farmasi terbesar di negara ini untuk pengusaha, perusahaan asuransi swasta dan program asuransi kesehatan pemerintah. CVS juga memiliki Aetna, perusahaan asuransi kesehatan terbesar ketiga di negara ini dengan lebih dari 27 juta pelanggan rencana kesehatan.

“Kami telah mengajukan gugatan untuk memblokir Undang-Undang 624, undang-undang berbahaya yang akan menutup 23 lokasi farmasi CVS, menghilangkan ratusan pekerjaan, dan biaya mengemudi untuk Arkansans,” kata CVS dalam sebuah pernyataan Kamis malam tentang gugatannya yang diajukan di pengadilan distrik AS untuk Distrik Timur Arkansas. “Hukum inkonstitusional ini menempatkan politik lokal di depan pasien, membatasi akses mereka ke obat-obatan yang menyelamatkan jiwa dan merusak persaingan yang adil.”

Kantor Gubernur Huckabee tidak dapat dihubungi Kamis malam untuk memberikan komentar. Namun, Huckabee awal tahun ini menyebut undang -undang yang diperlukan untuk mengekang apa yang disebutnya praktik bisnis kasar oleh PBMS. “Perusahaan -perusahaan besar ini menyerang negara kita karena kita akan menjadi yang pertama di negara ini yang meminta pertanggungjawaban mereka atas tindakan anti -kompetitif mereka,” katanya.

Namun CVS Kamis mengatakan Huckabee undang -undang yang masuk ke dalam undang -undang akan melukai pasien dan memotong akses ke perawatan medis. Negara -negara pedesaan seperti Arkansas sudah mengalami kekurangan apoteker, perawat dan apotek dan telah mengalami banyak penutupan rumah sakit.

“Anggota parlemen Arkansas membuat undang-undang untuk mengecualikan operasi farmasi CVS Health sambil melindungi bisnis farmasi di negara bagian, yang sering mengenakan harga lebih tinggi,” kata CVS. “Tidak ada jalan di sekitar fakta bahwa ACT 624 akan membatasi pilihan pasien dan meningkatkan biaya obat -obatan mereka.”

CVS mengatakan undang-undang itu, melanggar Klausul Perdagangan Konstitusi AS yang tidak aktif, yang “mencegah negara-negara dari membedakan atau membebani bisnis di luar negara bagian yang tidak adil.”

“Undang -Undang 624 juga melanggar hukum karena melanggar hak perlindungan yang sama dan didahului oleh hukum federal,” kata CVS. “Kami memiliki hak dan tanggung jawab untuk menantang kebijakan berbahaya ini untuk melindungi perawatan pasien dan persaingan yang adil.”

Perundang-undangan di Kongres untuk mengatur manajer manfaat farmasi (PBM) tampaknya menjadi kabar baik bagi apotek yang dimiliki oleh Walgreens, Walmart, Rite Aid, dan ribuan toko obat independen.

Apotek-apotek tutup di seluruh negeri dalam beberapa tahun terakhir dan pemiliknya salah satunya menyalahkan tekanan penggantian biaya dari PBM yang membayar mereka. PBM, yang dianggap sebagai perantara antara perusahaan obat dan konsumen dalam hal pembelian obat, memberikan tunjangan obat bagi pemberi kerja dan asuransi kesehatan pemerintah termasuk cakupan Medicaid untuk orang Amerika yang miskin dan tunjangan Medicare untuk manula. Dalam peran ini, PBM memutuskan berapa banyak apoteker dan apotek yang dibayar untuk mengeluarkan obat resep.

Namun PBM mendapat kecaman dalam beberapa tahun terakhir karena masyarakat, pembayar pajak, dan Kongres mempertanyakan apakah mereka memberikan tabungan sebanyak yang seharusnya kepada peserta program kesehatan. Kegaduhan mengenai regulasi PBM dan perusahaan-perusahaan yang memilikinya semakin besar ketika Presiden terpilih Donald Trump awal pekan ini mengatakan “kami akan menyingkirkan perantara” sehubungan dengan perusahaan-perusahaan ini.

Meskipun Trump berbicara tentang regulasi pada masa jabatan pertamanya dan hal itu tidak pernah terjadi, semakin banyak anggota Partai Republik dan Demokrat di Kongres yang mendorong undang-undang untuk meningkatkan regulasi PBM termasuk rancangan undang-undang di Senat AS yang akan memaksa perusahaan seperti Cigna, CVS Health dan United Health Group akan mendivestasikan PBM yang mereka miliki dalam waktu tiga tahun sejak undang-undang tersebut menjadi undang-undang.

Perundang-undangan di Kongres untuk mengatur PBM akan mengikuti apa yang telah terjadi di semakin banyak badan legislatif negara bagian dan hal ini akan mengarah pada peningkatan pembayaran ke apotek.

ForbesKTT Layanan Kesehatan Forbes 2024 | Masa Depan Farmasi

“Ada lusinan badan legislatif negara bagian yang mulai mengatur PBM dan secara khusus menentukan berapa banyak PBM yang harus membayar apotek berdasarkan biaya dan biaya penyalurannya,” Jason Borschow, kepala eksekutif Abarca, manajer manfaat farmasi independen, mengatakan kepada lebih lanjut. dari 250 eksekutif layanan kesehatan dan pemimpin kesehatan di Forbes Healthcare Summit di New York awal bulan ini.

“Dan sangat mungkin bahwa dalam beberapa bulan mendatang, dan tidak peduli apakah pemerintahan ini atau pemerintahan berikutnya, kemungkinan besar akan ada gangguan yang signifikan terhadap cara PBM beroperasi dan cara PBM menghasilkan uang, kata Borschow. “Sejak awal, kami selalu percaya bahwa pendekatan transparan di mana kami dibayar untuk mengelola dan kemudian mendapat sejumlah kompensasi secara transparan berdasarkan kinerja adalah pendekatan yang lebih baik.”

Asosiasi Apoteker Komunitas Nasional, yang menyatakan telah melakukan lobi selama bertahun-tahun untuk penggantian biaya resep yang lebih adil dan akuntabilitas PBM, pada hari Rabu mengatakan bahwa “apotek komunitas berada di ambang terobosan dan sangat membutuhkan reformasi PBM.”

Termasuk dalam apa yang disebut “resolusi berkelanjutan” di hadapan Kongres adalah “ketentuan yang mengharuskan PBM mengganti biaya apotek sebesar (Biaya Perolehan Obat Rata-Rata Nasional)

ditambah biaya negara bagian untuk biaya pemberian layanan untuk semua program perawatan terkelola Medicaid di seluruh 50 negara bagian,” Asosiasi Apoteker Komunitas Nasional, yang mewakili lebih dari 18.900 apotek, dikatakan. “Ini akan menghilangkan spread pricing dan membayar biaya administrasi tetap kepada PBM di semua program perawatan terkelola Medicaid. Ketentuan ini akan menghemat pembayar pajak sekitar $1 miliar selama 10 tahun ke depan.”

Terlebih lagi, lobi apotek mengatakan undang-undang tersebut akan mengharuskan Pusat Layanan Medicare & Medicaid “untuk menetapkan ketentuan kontrak yang masuk akal dan relevan, termasuk penggantian biaya apotek, di Medicare Bagian D dan menciptakan mekanisme bagi apotek untuk menyengketakan pelanggaran kontrak dan memberikan sanksi kepada PBM.”

Peluncuran usaha manfaat obat Blue Shield of California dengan Amazon Pharmacy dan manajer manfaat farmasi Abarca yang sangat dinanti-nantikan akan diluncurkan pada bulan Januari, kata para eksekutif yang terlibat.

Ketika usaha ini pertama kali diumumkan pada bulan Agustus tahun lalu, hal ini membuat saham manajer manfaat farmasi terbesar di negara itu anjlok ketika Blue Shield mengonfirmasi bahwa perusahaan tersebut menghentikan manajer manfaat farmasi Caremark (PBM) CVS Health dan melanjutkan jalannya sendiri.

Dalam apa yang disebut Blue Shield sebagai “Pharmacy Care Reimagined Initiative,” perusahaan-perusahaan yang terlibat mengatakan bahwa mereka berharap dapat menghemat “biaya obat tahunan hingga $500 juta.”

Pada hari Rabu, para eksekutif dari Abarca dan Amazon Pharmacy – mitra utama di antara perusahaan yang menangani manfaat obat Blue Shield of California – mengatakan kepada peserta di acara tahunan Forbes Healthcare Summit bahwa usaha baru ini akan memberikan lebih banyak transparansi kepada pasien dan pelanggan Blue Shield, yang memiliki lebih banyak manfaat. dari lima juta anggota rencana kesehatan.

“Manfaat yang kami berikan dapat dirasakan oleh pasien,” kata CEO Abarca Jason Borschow kepada lebih dari 250 peserta Forbes Healthcare Summit di NYU Langone Health di New York. “Kami tidak ingin ada konflik lagi.”

PBM dianggap sebagai perantara antara perusahaan obat dan konsumen dalam hal pembelian obat resep. Namun peran PBM mendapat kecaman dalam beberapa tahun terakhir karena masyarakat, pembayar pajak, dan Kongres mempertanyakan apakah mereka memberikan tabungan sebanyak yang seharusnya kepada peserta program kesehatan.

“Kami melihat kerangka peraturan berubah secara drastis,” kata Borschow.

Namun, mengingat pengaruh pasar dan skala dari tiga PBM terbesar serta hubungan yang mereka miliki dengan beberapa perusahaan asuransi kesehatan terbesar, para analis mempertanyakan bagaimana model baru yang diluncurkan Blue Shield of California akan tumbuh dan mendapatkan skala untuk bersaing. Pasar sudah didominasi oleh tiga PBM yang berada di bawah kepemilikan yang sama dengan perusahaan asuransi kesehatan besar, sehingga menyulitkan pesaing yang lebih kecil untuk mendapatkan pengaruh.

Tiga PBM peringkat teratas berdasarkan “total klaim resep setara yang dikelola” tahun lalu di pangsa pasar AS adalah: Caremark PBM dari CVS Health (34%); Express Scripts PBM dari Cigna dan Evernorth (23%) dan OptumRx dari UnitedHealth Group (22%) menurut Drug Channels.

Namun para eksekutif Abarca dan Amazon Pharmacy menekankan pada Forbes Healthcare Summit bahwa mereka akan bersaing dengan para pesaing dan pelanggan dari usaha Pharmacy Care Reimagined akan merasa puas.

“Kolaborasi kami dengan Blue Shield of California bertujuan untuk menjadikan manajemen pengobatan lebih sederhana dan lebih terjangkau bagi pasien,” kata Dr. Vin Gupta, kepala petugas medis Amazon Pharmacy. “Dengan menawarkan pengiriman ke rumah dari Amazon Pharmacy, kami tidak hanya menyelamatkan pasien Saat mengunjungi apotek, kami mendukung hasil kesehatan yang lebih baik dengan memudahkan masyarakat meminum obat yang diresepkan dengan nyaman dan konsisten.”

CVS Health meluncurkan format toko baru di beberapa pasar AS yang mencakup pusat kesehatan Oak Street Health yang berfokus pada lansia “berdampingan” dengan apotek, kata perusahaan perawatan kesehatan tersebut.

Apa yang dimulai sebagai proyek percontohan di Houston tahun lalu kini mulai diperluas secara nasional, dimulai dengan tiga lokasi di Chicago yang merupakan bagian dari sekitar 25 pusat kesehatan Oak Street yang akan berada di samping apotek CVS di bekas toko obat yang telah diformat ulang pada akhir tahun 2024. Format baru ini sedang diterapkan tahun ini di beberapa pasar lain termasuk New York City, Dallas-Fort Worth, dan Columbus, Ohio. Sebelas format baru lainnya dengan pusat kesehatan Oak Street di samping apotek akan dibuka pada tahun 2025.

Perluasan ini dilakukan setahun lebih setelah CVS mengakuisisi Oak Street Health senilai $10,6 miliar secara tunai, dengan menambahkan jaringan besar klinik yang dikelola dokter yang utamanya digunakan oleh para lansia. Selain format baru, Oak Street sudah memiliki lebih dari 200 pusat kesehatan mandiri di 25 negara bagian dan terus mengembangkan model tersebut dengan 25 Pusat Kesehatan Oak Street “mandiri” yang direncanakan untuk sisa tahun ini.

“Dengan menggabungkan kedua aset CVS Health yang hebat ini, strategi perusahaan untuk memberikan pengalaman perawatan kesehatan yang dipersonalisasi dengan cara yang lebih terintegrasi semakin maju, khususnya bagi pasien lanjut usia dengan kondisi kesehatan yang kompleks atau kronis,” kata Mike Pykosz, yang mendirikan Oak Street dan menjalankan perusahaan tersebut selama lebih dari satu dekade sebelum dijual ke CVS. Sekarang, ia menjabat sebagai wakil presiden eksekutif dan presiden layanan kesehatan CVS Health.

Sementara pusat kesehatan Oak Street terbuka untuk pasien Medicare yang memiliki akses melalui rencana asuransi kesehatan mereka, apotek CVS di lokasi terbuka untuk umum, kata eksekutif CVS.

Ekspansi CVS terjadi saat para pesaingnya mengalami kesulitan di sektor ritel perawatan kesehatan dan perawatan primer. Walgreens telah menutup puluhan klinik yang dikelola dokter yang dibuka bersama mitranya VillageMD sementara Walmart telah menutup 51 pusat Walmart Health di lima negara bagian. Minggu lalu, perusahaan asuransi kesehatan Humana mengumumkan bahwa bisnis layanan kesehatannya, CenterWell, berencana untuk menyewa dan membuka pusat perawatan primer yang berfokus pada lansia di 23 bekas lokasi klinik Walmart Health di Florida, Georgia, Missouri, dan Texas.

Pada tahun 2026, CVS menyatakan Oak Street Health “akan memiliki lebih dari 300 pusat, yang masing-masing berpotensi memberikan kontribusi sebesar $7 juta dari EBITDA Oak Street Health yang Disesuaikan saat klinik mencapai kematangan.”

Seperti Humana, CVS Health memiliki perusahaan asuransi kesehatan. Dengan demikian, kepemilikan CVS Health atas Aetna memungkinkan perusahaan tersebut menawarkan insentif melalui program kesehatan Medicare-nya untuk mendorong para lansia menggunakan pusat kesehatan Oak Street.

Idenya adalah untuk menawarkan kepada para manula serangkaian layanan perawatan primer plus “kesehatan perilaku, dukungan sosial, dan pendidikan Medicare” di satu lokasi. Pusat-pusat Oak Street, yang menerima serangkaian rencana asuransi kesehatan di luar Aetna, juga mencakup ruang komunitas tempat para manula dapat berkumpul untuk kegiatan dan acara sosial.

Dalam wawancara awal tahun ini, kepala eksekutif CVS Health Karen S. Lynch mengatakan empat juta anggota Medicare Advantage perusahaan “dapat memiliki akses ke klinik Oak Street kami.”

“Kami memiliki audiens yang terikat dengan desain manfaat yang dapat mendukung para dokter (di klinik),” kata Lynch. “Kami dapat mengarahkan pasien ke (pusat kesehatan Oak Street).”

Dengan menempatkan apotek dan pusat Oak Street “berdampingan,” para eksekutif CVS menyebut model pemberian layanan kesehatannya sebagai “pendekatan berbasis tim” terpadu yang memungkinkan para lansia mengambil resep di lokasi yang sama dan memperkuat komunikasi antara dokter, apoteker, dan penyedia layanan kesehatan medis dan perilaku lainnya.

“Kami sudah melihat manfaat dari model berbasis nilai kami yang menurunkan total biaya perawatan bagi pelanggan, klien, dan pasien,” kata Pykosz. “Kami yakin pendekatan berbasis bukti kami akan dibangun berdasarkan hasil ini saat kami semakin terintegrasi dengan bisnis inti kami.”