Perusahaan asuransi kesehatan terbesar di negara ini akan terus mencakup vaksinasi-termasuk yang menentang COVID-19 dan flu musiman-yang sebelumnya direkomendasikan oleh komite penasihat federal, rencana asuransi kesehatan Amerika mengatakan Rabu, 17 September 2025. Dalam foto ini adalah flu gratis dan tembakan vaksin COVID-19 Tersedia tanda, CVS, Queens, New York. (Foto oleh: Lindsey Nicholson/Universal Images Group Via Getty Images)

Grup UCG/Universal Images Via Getty Images

Perusahaan asuransi kesehatan terbesar di negara ini akan terus mencakup vaksinasi-termasuk yang menentang COVID-19 dan flu musiman-yang sebelumnya direkomendasikan oleh komite penasihat federal.

Pengumuman oleh Rencana Asuransi Kesehatan Amerika, yang meliputi Aetna, Humana, Cigna, Centene, dan berbagai rencana Blue Cross dan Blue Shield sebagai anggota, datang sebelum pertemuan pertama Kamis dari Komite Penasihat yang Dipredikasikan tentang Praktik Imunisasi, yang sekarang dipilih oleh para anggota baru yang dipilih oleh Sekretaris Kesehatan dan Layanan Manusia AS, Robert F. Kennedy.. Komite memberikan panduan tentang vaksin ke Pusat Pengendalian Penyakit AS.

“Rencana kesehatan berkomitmen untuk mempertahankan dan memastikan akses yang terjangkau ke vaksin,” kata Ahip dalam sebuah pernyataan Rabu. “Keputusan Cakupan Rencana Kesehatan untuk Imunisasi didasarkan pada setiap tinjauan yang berkelanjutan dan ketat terhadap bukti ilmiah dan klinis, dan evaluasi berkelanjutan dari berbagai sumber data.”

Perpindahan oleh AHIP adalah kabar baik bagi jutaan orang Amerika pada waktu tahun ketika mereka berbondong-bondong ke toko obat, apotek, kantor dokter, dan klinik rawat jalan untuk mendapatkan flu musiman dan suntikan Covid-19. Perubahan Kennedy pada kebijakan vaksin AS telah menciptakan kebingungan di seluruh negeri atas apakah vaksin tertentu yang lama ditanggung oleh asuransi akan terus terjadi.

AHIP sekarang telah memberikan kejelasan. Anggota rencana kesehatan AHIP memberikan cakupan perawatan kesehatan kepada lebih dari 200 juta orang Amerika.

“Rencana kesehatan akan terus mencakup semua imunisasi yang direkomendasikan ACIP yang direkomendasikan pada 1 September 2025, termasuk formulasi terbaru dari vaksin COVID-19 dan influenza, tanpa pembagian biaya untuk pasien hingga akhir 2026,” kata AHIP. “Sementara rencana kesehatan terus beroperasi di lingkungan yang dibentuk oleh undang-undang federal dan negara bagian, serta persyaratan program dan pelanggan, pendekatan berbasis bukti untuk cakupan imunisasi akan tetap konsisten.”

Adalah demi kepentingan perusahaan asuransi kesehatan untuk menutupi vaksin karena mereka dirancang untuk menjaga orang tetap sehat. Dengan demikian, pendaftar rencana kesehatan yang mendapatkan suntikan flu dapat membantu menghindari virus yang dapat menyebabkan penyakit mahal dan potensi rawat inap, yang memicu klaim yang lebih mahal untuk perusahaan asuransi dan anggotanya.

Pengumuman AHIP datang hanya beberapa hari sebelum ACIP dijadwalkan untuk membahas dan persyaratan kelayakan untuk vaksin tertentu termasuk tembakan booster COVID-19 baru.

Awal tahun ini, Kennedy memecat 17 anggota ACIP, menarik protes dari kelompok dokter terbesar di negara itu termasuk American Medical Association dan American Academy of Pediatrics.

Upaya AHIP tidak luput dari perhatian bahkan oleh kelompok -kelompok yang kritis terhadap praktik bisnis perusahaan asuransi kesehatan di masa lalu.

“Meskipun jarang bagi warga publik untuk memuji perusahaan asuransi kesehatan, tindakan yang bertanggung jawab AHIP menawarkan harapan bahwa pendekatan waras terhadap imunisasi mungkin berlaku,” kata Dr. Robert Steinbrook, direktur kelompok penelitian kesehatan warga publik.

“Dengan berkomitmen untuk sepenuhnya mencakup semua imunisasi yang direkomendasikan ACIP pada tanggal 1 September 2025, termasuk formulasi terbaru dari COVID-19 dan vaksin influenza, hingga akhir 2026, rencana kesehatan telah secara efektif mengantisipasi dan melampaui waktu yang hancur dari panci. “Rencana kesehatan melakukan apa yang harus dilakukan oleh lembaga kesehatan federal, mempromosikan kesehatan masyarakat dengan ‘memelihara dan memastikan akses yang terjangkau ke vaksin,’ tidak terus melemahkan akses seperti yang dilakukan oleh Kennedy dan ACIP Gone Rogue.”

Kepala eksekutif CVS Health Karen S. Lynch mengambil alih “manajemen sehari-hari” bisnis asuransi kesehatan Aetna milik perusahaan tersebut setelah kinerja buruk terbarunya.

Lynch, yang berhasil menjalankan Aetna selama beberapa tahun sebelum ia dipromosikan menjadi presiden dan kepala eksekutif CVS pada tahun 2021, akan mengawasi perusahaan asuransi kesehatan terbesar ketiga di negara itu bersama kepala keuangan CVS Health, Tom Cowhey. Brian Kane, yang tahun lalu dipekerjakan sebagai Wakil Presiden Eksekutif dan Presiden di Aetna setelah bekerja sebagai konsultan untuk perusahaan ekuitas swasta yang berfokus pada layanan kesehatan dan sebelumnya bekerja sebagai kepala keuangan perusahaan asuransi kesehatan Humana, akan meninggalkan perusahaan tersebut.

“Berdasarkan kinerja dan prospek terkini untuk segmen Manfaat Perawatan Kesehatan, Perusahaan telah memutuskan untuk melakukan perubahan kepemimpinan yang berlaku efektif segera,” kata CVS pada hari Rabu saat mengumumkan perubahan manajemen dalam laporan pendapatan kuartal kedua perusahaan.

CVS melaporkan laba bersih turun hampir 9% menjadi $1,77 miliar, atau $1,41 per saham, pada kuartal kedua dibandingkan dengan $1,9 miliar, atau $1,48, pada periode tahun lalu, terutama karena penurunan hampir 40% dalam laba operasi yang disesuaikan di segmen manfaat perawatan kesehatan perusahaan yang mencakup Aetna dan memiliki 27 juta anggota rencana kesehatan di seluruh lini bisnis Medicaid, Medicare, dan asuransi komersial. Total pendapatan naik 2,6% menjadi $91,2 miliar.

Pendapatan operasional yang disesuaikan di segmen manfaat perawatan kesehatan hanya sebesar $938 juta pada kuartal kedua dibandingkan dengan $1,5 miliar pada periode tahun lalu. CVS menyalahkan kinerja yang buruk tersebut pada “peningkatan pemanfaatan dan dampak yang tidak menguntungkan dari penurunan yang diungkapkan sebelumnya dalam peringkat bintang Medicare Advantage perusahaan untuk tahun pembayaran 2024 dalam lini produk Medicare, ketajaman yang lebih tinggi dalam Medicaid yang terutama disebabkan oleh dimulainya kembali penentuan ulang, serta perubahan estimasi yang terkait dengan akrual penyesuaian risiko bisnis bursa individu untuk tahun rencana 2023 yang dicatat pada kuartal kedua tahun 2024.”

Peringkat bintang sangat penting bagi perusahaan asuransi kesehatan dalam bisnis Medicare Advantage, yang menjual perlindungan kesehatan yang diprivatisasi kepada para manula. Peringkat bintang membantu perusahaan asuransi kesehatan membedakan kualitas dan layanan mereka dari rencana lainnya.

Segmen manfaat perawatan kesehatan yang berkinerja buruk berkontribusi pada keputusan perusahaan untuk menurunkan panduan laba per saham yang diencerkan ke kisaran “$4,95 hingga $5,20 dari setidaknya $5,64” dan mengurangi panduan laba per saham yang disesuaikan ke kisaran “$6,40 hingga $6,65 dari setidaknya $7.” Sementara itu, CVS juga menurunkan proyeksinya pada “arus kas dari operasi” menjadi “sekitar $9 miliar dari setidaknya $10,5 miliar.”

Ini adalah kuartal kedua berturut-turut di mana CVS menurunkan panduan laba per sahamnya setelah mengungkapkan masalah dalam bisnis asuransi kesehatannya, khususnya Medicare Advantage, yang telah mengalami peningkatan biaya akibat meningkatnya pemanfaatan layanan dari para manula.

Untuk membantu membalikkan keadaan, CVS mengatakan akan memulai “peluang pengelolaan biaya multi-tahun untuk menghasilkan penghematan sebesar $2 miliar” yang akan mencakup “penyederhanaan dan pengoptimalan operasi dan proses.” Para eksekutif juga berencana untuk mempercepat penggunaan kecerdasan buatan dan otomatisasi di seluruh bisnis perusahaan.

“Kami mengambil tindakan hari ini untuk memastikan kami memanfaatkan sebaik-baiknya berbagai peluang yang kami miliki, termasuk perubahan kepemimpinan di segmen Manfaat Perawatan Kesehatan,” kata Lynch dalam sebuah pernyataan yang menyertai laporan pendapatan kuartal kedua CVS.

“Kami memiliki banyak poin pembeda yang memposisikan kami untuk menang sekarang dan di masa mendatang,” imbuh Lynch. “Inovasi kami adalah mempercepat model penggantian biaya apotek yang lebih transparan, meningkatkan penggunaan biosimilar, dan memberikan hasil yang lebih baik bagi pasien melalui aset penyediaan layanan kesehatan yang terhubung. Model terpadu dan strategi kami memungkinkan kami untuk beroperasi di lingkungan yang menantang dan kami memberikan nilai yang dibutuhkan pelanggan kami.”

CVS, yang juga bergerak di bidang penyediaan perawatan medis, melaporkan peningkatan laba operasi yang disesuaikan sebesar 1,1% menjadi $1,9 miliar, sebagian berkat “aset penyediaan perawatan kesehatan” perusahaan yang mencakup pusat-pusat perawatan lansia milik Oak Street Health dan bisnis perawatan di rumah, Signify Health. CVS menghabiskan lebih dari $20 miliar tahun lalu untuk Oak Street dan Signify.

Meskipun pendapatan turun hampir 9% pada kuartal kedua menjadi $42,1 miliar dari $46,2 miliar pada kuartal tahun lalu yang sebagian besar disebabkan oleh hilangnya klien manajemen manfaat farmasi yang besar, “penurunan tersebut sebagian diimbangi oleh campuran obat farmasi, peningkatan kontribusi dari aset pengiriman perawatan kesehatan perusahaan, dan pertumbuhan dalam farmasi khusus.”

Yang juga membantu mengimbangi kinerja di segmen manfaat perawatan kesehatan Aetna milik CVS adalah pendapatan operasional yang disesuaikan sebesar $1,2 miliar di segmen apotek dan kesehatan konsumen perusahaan, yang melaporkan peningkatan pendapatan sebesar 4% menjadi $29,8 miliar.

Jika Anda pergi ke dokter atau dokter gigi di AS, Anda sering kali bisa mendapatkan diskon jika membayar sendiri dibandingkan dengan membayar melalui asuransi. Mengapa demikian? Bukankah dokter ingin mendapatkan perusahaan asuransi besar untuk membayar mereka dibandingkan dengan kemungkinan mengeluarkan biaya kartu kredit untuk pembayaran sendiri oleh pasien? Alasan mengapa dokter tidak menyukai asuransi adalah karena pembayarannya lambat, tidak pasti, dan memberatkan staf mereka secara administratif.

Sebuah makalah terbaru oleh Sahni et al. (2024) pertama kali mengidentifikasi kriteria untuk sistem pasar yang efisien dan menunjukkan bahwa di AS perawatan kesehatan jauh dari sistem pembayaran yang efisien.

Ekosistem transaksi keuangan yang efisien dari industri dan negara lain menunjukkan 2 fitur: jaminan pembayaran langsung dan penggunaan otomatisasi yang tinggi di seluruh proses. Sistem saat ini memiliki biaya transaksi rata-rata $12 hingga $19 per klaim di seluruh pembayar dan penyedia swasta untuk lebih dari 9 miliar klaim per tahun; setiap klaim rata-rata memerlukan waktu 4 hingga 6 minggu untuk diproses dan dibayar. Untuk klaim sederhana, biaya transaksi adalah $7 hingga $10 di seluruh pembayar dan penyedia swasta; untuk klaim yang rumit, $35 hingga $40. Otorisasi awal pada sekitar 5000 kode memiliki biaya rata-rata $40 hingga $50 per pengajuan untuk pembayar swasta dan $20 hingga $30 untuk penyedia. Intervensi yang selaras dengan ekosistem transaksi keuangan yang lebih efisien dapat mengurangi pengeluaran sebesar $40 miliar hingga $60 miliar…

Penulis mengklaim bahwa sekitar setengah dari penghematan biaya dapat direalisasikan melalui rujukan organisasi (misalnya, intervensi penskalaan) dan setengahnya melalui sistem di seluruh industri (misalnya, pusat kliring klaim otomatis terpusat, kebijakan medis standar, dll.). Tabel di bawah ini merangkum potensi penghematan ini.

Anda dapat membaca makalah selengkapnya di sini.